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社会保险500问(五)基本医疗保险
170.什么是基本医疗保险?
答:基本医疗保险是我国社会保障体系中重要的组成部分,是由政府举办,用人单位和参保人共同出资参加的、保障基本医疗需求的一种社会保险,它具有广泛性、共济性、强制性的特点。
171.我国基本医疗保险体系包括哪些内容?
答:目前,我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三大支柱”,以实行大病统筹为主起步,分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则,主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制,实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制,实现社会互助共济,满足城乡居民的基本医疗保障需求。
172.参加城镇职工基本医疗保险的范围有哪些?
答:城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工,都要参加基本医疗保险;灵活就业人员自愿参加基本医疗保险。
173.新单位参加基本医疗保险需提供哪些资料?
答:新单位成立后30日内需办理参加基本医疗保险、工伤、生育保险手续。先到市医保政务大厅领取单位参保所需表册,填制《单位参保信息登记表》、《参保人员信息登记表》,携带本单位工商营业执照原件及复印件、组织结构代码证原件及复印件、参保人员身份证原件及复印件等资料到市医保经办服务大厅进行参保登记。惠农辖区单位可到医保惠农工作站办理参保登记。
174.职工基本医疗、工伤、生育保险缴费比例各是多少?
答:市县医疗保险经办机构管理城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险。城镇职工基本医疗保险缴费比例:单位缴纳6%、个人缴纳2%;同时个人需缴纳大额补充医疗保险费,每人每月6元,按月直接从个人账户中扣除;公务员及财政拨款的事业单位还需缴纳公务员补助医疗保险费,市级公务员补助医疗保险缴费比例为2%、自治区级公务员补助医疗保险缴费比例为6%,由同级财政支付。工伤保险缴费比例按行业风险分类:一类行业1%、二类行业1.5%、三类行业2.2,机关事业单位工伤保险分为二类:全额拔款人员缴费比例是0.4%、非财政拔款人员缴费比例是0.6%,工伤保险是单位缴费个人不缴费。生育保险缴费比例:行政事业单位0.4%、企业0.6%,生育保险是单位缴费个人不缴费。
175.单位可以单独参加职工医疗保险、工伤保险或生育保险其中之一吗?
答:单位不能只缴纳职工医疗保险、工伤或生育保险。按照《社会保险法》的规定,凡是我市从事生产经营的参保单位自领取营业执照之日起30日内,非生产经营单位自成立之日起30日内,私营企业、个体工商户在申请工商注册登记后3个月内,应来市、县医疗保险经办机构申请参加职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险。
176.个人如何办理城镇职工医疗保险参保缴费业务?
答:参保人员持身份证、户口本原件和复印件、一张一寸近期彩照到市医保政务大厅办理参保手续,办完参保手续后凭缴费核定单到地税缴纳医疗费。惠农辖区内人员可到医保惠农工作站办理个体参保缴费手续。
177.个体参保缴费人员与参保单位缴费人员有何区别?
答:个体参保只能办理城镇职工基本医疗保险,单位参保可办理城镇职工基本医疗、工伤保险、生育保险。工伤保险和生育保险都是单位缴费个人不缴费。
178.职工在原来单位参保现已中断,如何办理医保?中断期间还需要补缴吗?
答:中断参保人员持医保卡或医保证、身份证、户口本原件和复印件、一张一寸近期彩照,到市医保政务大厅办理个体参保手续,惠农辖区内中断人员可到医保惠农工作站办理个体参保缴费手续,办完参保手续后凭缴费核定单到地税缴纳医疗费;中断后如果找到工作可在新单位办理参保,要求新单位劳资人员为其申报参保手续,每月缴纳城镇职工基本医疗保险个人缴费部分即可。中断期间不需要补缴,在参保缴费后即可享受到城镇职工基本医疗保险各项待遇。
179.请问非本市户口人员能参加社会保险吗?
答:即便不是本市户口人员,但如果在本市工作,就能办理各项社会保险,并享受各项社会保险待遇。
180.单位信息如何变更?
答:参保单位登记事项发生变更,于30日内携带本单位工商营业执照原件及复印件、组织结构代码证原件及复印件、法人代表的身份证原件及复印件等资料到市医保政务大厅进行变更登记。惠农辖区单位可到医保惠农工作站办理变更登记。
181.个人信息如何变更?
答:参保人员出生年月、参加工作时间、缴费时间等登记事项如有变更,需持身份证、户口本原件和复印件、职工档案等到市医保政务大厅办理变更手续。惠农辖区内人员可到医保惠农工作站办理变更手续。
182.参保单位每年什么时间申报职工缴费基数?可以随时变更缴费基数吗?
答:参保单位于每年七月前申报当年的基本医疗、工伤、生育保险费缴费基数。缴费基数以参保职工工资收入为核定依据。工资收入达不到自治区公布的当年在岗职工社会平均工资60%的,以社平工资60%作为缴费基数,高于社平工资60%、低于社平工资300%的,以实际工资收入作为缴费基数,高于社会平均工资300%的,以社平工资300%作为缴费基数,缴纳基本医疗、工伤、生育保险费。申报的新缴费基数从每年的7月1日起执行,期间不再做变更。
183.单位或个人如何缴纳城镇职工医疗保险、工伤和生育保险费?
不论是参保单位或以个人身份参保缴费的人员需先到市医疗保险经办机构进行社会保险缴费核定,再持市医疗保险经办机构打印的社会保险缴费核定单到大武口区地税社会保险缴费大厅交费。个人缴费持银联卡直接缴纳,单位缴费必须签定三方协议,通过网上划账缴纳社会保险费。
184.单位每个月什么时间到市医疗保险经办机构打印核定单?
答:如果没有人员增减变动,请在每月1至10日到市医疗保险经办机构打印社会保险缴费核定单;如果有人员增减变动或其他变更申报,请在次月25至当月10日到市医疗保险经办机构打印社会保险缴费核定单。
185.单位什么时间申报人员增减变动?怎样申报人员增减变动?
答:不论是机关事业单位还是私营企业、国有企业都是在次月25日至当月10日共15日内申报人员增减变更信息,过期不再受理。参保单位可到市医疗保险经办机构领取各类人员增减变更申报表,或到CBZJK_2009@163.COM密码721228信箱来下载表格,申报信息必须真实准确全面,申报的信息不全或不准确都不予以受理。
186.单位当月核定缴费后还能再增加人员吗?
答:当月如果没有及时申报人员增加,在下月及时增加,社会保险不能予以补缴。各参保单位在上月25日至当月10日15个日期内申报人员增减及其它变更事宜,过期不予受理。
187.单位漏增人员或漏减人员能辙销吗?
答:参保单位如果当月不能及时申报人员增减,造成参保人员漏增或漏减都要在次月进行申报,当月各项社会保险缴费信息已在10日后发送于地税部门,不能辙销。
188.个人每年什么时间缴纳城镇职工医疗保险费?
答:1-3月缴纳当年1-12月医保费。7-9月缴纳当年7月至次年6月医保费用。到市医疗保险经办机构打印缴费核定单,并到地税社保缴费大厅交费。过了缴费期限内不缴费人员,停止各项社会保险待遇享受。
189.个人缴费时需要带上年度缴费单吗?
答:如果已办理个人参保缴费手续的人员,请带医保证或医保卡或身份证到市医疗保险经办机构打印当年缴费核定单,到地税社保缴费大厅缴费,不需要携带上年度缴费单。
190.城镇职工医疗保险能够补缴费用吗?
答:中断参保的职工如果在新单位参保,不需要将中断期间的医疗保险费补缴,只需继续参保缴费即可享受上职工医疗保险各项待遇;新参保的职工也不需要将之前没参保的年限进行补缴;只有参保职工达到法定退休年龄并享受退休人员待遇后在计算医保退休人员缴费年限时才进行补缴。
191.如果今年没缴纳医疗保险费会罚收滞纳金吗?
答:如果当年没有缴纳城镇职工基本医疗保险费用,超过三个月不缴纳,医疗保险住院待遇自动停止,在缴完费后自动开通,因此也不会罚收滞纳金。
192.如何查询单位参保缴费明细?
答:请单位劳资人员持U盘来下载本单位各项社会保险参保明细信息。请参保单位劳资人员持U盘将本单位所有参保人员参保缴费明细信息下载回去,为本单位参保人员公布张贴。
193.单位有职工退休,医保怎样申报?
答:参保单位有职工达到法定退休年龄办理退休手续,并同时享受到养老保险待遇,参保单位劳资人员需携带退休人员退休证、退休审批表(企业退休人员持退休审批表及待遇计算表、机关事业单位持退休审批表)、身份证复印件、医保退休人员申报表等资料来市医保政务大厅申报。
194.个人办理医保退休申报需哪些手续?
答:已到达法定退休年龄、办理退休手续并领取养老保险待遇的人员,携带退休证、退休审批表、身份证原件及复印件,医保参保人员还需携带医疗保险证前来办理医保退休人员申报。如果是以个体身份办理参保的职工,可持本人退休证、退休审批表、身份证原件及复印件、一张一寸近期彩照,以及初次办理医疗保险时缴纳的大额费用单来医保政务厅办理医保转退休手续。
195.办理医保退休申报时还需要缴纳哪些费用?
答:在办理医保退休人员申报时,如果最低缴费年限达到男30年、女25年,且2001年1月1日至退休日期之间全部实际缴费的人员不再缴费,转为医保退休人员享受退休人员待遇;如果达不到男30年女25年最低缴费的人员需要进行补缴,才能转为医保退休人员;如果2001年1月1日至退休日期之间的实际缴费有中断或没有实际缴费的人员都需要补缴才能转为在保退休人员。
196.参保人员最低缴费年限是多少?工龄可以视同为缴费年限吗?
答:城镇职工基本医疗保险最低缴费年限是男30年、女25年。2001年1月1日以前的工龄可以视同为缴费年限,2001年1月1日以后的工龄不能视为缴费年限,必须是实际缴费,如果没有实际缴费,在办理医保退休手续时需要将没有实际缴费的年限进行补缴。
197.医保退休人员每月还需缴费吗?
答:在缴清退休人员缴费年限计算金额后的医保退休人员不再缴费,每月正常享受退休人员各项医保待遇。
198.医保缴费达到最低缴费年限后可以不再缴费吗?
答:不能。城镇职工基本医疗保险属于现收现支,如果中断缴费,次月即停止各项医保待遇,中断三个月以上再次缴费需6个月等待期。在没有转为医保退休人员前要一直参保缴费,才能一直享受到医保门诊及住院待遇。
199.每年什么时间为退休人员变更退休金?
答:参保单位每年7月变更退休人员退休金信息,并从7月1日起以新退休金为基数为退休人员划拔个人账户金额,期间不再做变更。
200.参保人员个人账户如何划入?职工与个体参保人员个人账户金额有区别吗?
答:参保人员个人账户按照缴费基数以相应比例进行划拨。45岁以下参保人员个人账户金额是:当年月缴费基数*2.8%;45岁及以上参保人员个人账户金额是:当年月缴费基数*3%;退休人员按本人退休工资为基数,每月个人账户金额是:退休工资*3.4%。个体参保和单位参保职工医疗保险各项待遇享受上没有任何区别,单位缴费一般是按月缴费,医保卡上的账户金额就是按月上账,个体参保缴费人员是一次性缴纳全年的费用,一次性就将全年个人账户金额打入医保卡上。
201.单位参保职工医保卡上什么时间上账?
答:参保单位按月足额缴纳职工医疗保险费,在缴费信息由地税反馈回市医疗保险经办机构后,单位参保人员个人账户金额就按月划拨上账,医保卡上就会按月有金额。如果参保单位一次性缴纳三个月或半年的费用,在单位缴费信息反馈回市医保中心后,一次性为参保职工划拔三个月或半年的金额;如果参保单位不缴费或打印了缴费核定单后不及时到地税缴纳医疗保险费,参保职工医保卡上也就没有钱。
202.个体参保人员医保卡上什么时间上账?
答:以个体灵活就业人员身份参保缴费人员,在缴费信息由地税返回市医疗保险经办机构后,一次性将全年个人账户金额划拔于参保人员医保卡上;不缴费不划账,医保卡上就没有钱。
203.医保卡上的金额可以取现吗?什么情况下可以取现?
答:医保卡上金额用于参保人员就医购药,不可以取现。如果是参保人员死亡或转去其它医保统筹地区参保,医保卡上余额可以取现。死亡人员家属或亲属凭死亡证明原件副印件、医保卡、中国银行存折副印件到市医保中心申报;转去其它医保统筹地区参保的人员,凭调令或新劳动合同书副印件、医保卡、身份证原件副印件、中国银行存折副印件到市医保中心申报。
204.如何查询医保卡上的金额?
答:可以拔打咨询电话0952-2025153、0952-2650951查询;或持医保卡到市医保政务大厅服务窗口查询或大厅查询机查询;或持医保卡到全市任何一家医保定点药店查询。
205.在办理参保手续后何时能领取医疗证和医保卡?
答:个人参保缴费人员在缴费完后持地税缴费单、一张近期彩照来市医保办事大厅办理医疗保险证和卡;单位参保人员在缴费信息到账后其劳资人员凭医保增加人员申报表、参保人员一张近期彩照来医保办事大厅办理医疗证和卡。
206.城镇职工医疗保险证丢失后如何补办?
答:携带身份证原件及复印件、医保卡、一张一寸近期照片前往医保办事大厅办理;如果医保卡也丢失只需携带身份证原件及复印件和一张一寸近期照片前来医保办事大厅办理。
207.城镇职工医疗保险卡丢失后如何补办?
答:拨打2028283电话挂失,随后携带身份证原件、医疗保险证及12元钱,前往医保办事大厅办理补卡。
208.城镇职工医疗保险卡挂失后如何解挂?
答:解挂需提供已挂失的医疗保险卡、医疗保险本和身份证原件,前往医保办事大厅办理解挂。
209.参保人员在异地居住如何办理异地登记手续?
答:可以前往医保办事大厅领取异地登记申请表,或上网下载医保异地登记申请表,按照异地登记申请表填写说明将表格填写清楚,并携带宁夏境内办理的中国邮局储蓄存折原件及复印件、医保卡,在市医疗保险经办机构办理异地登记手续。下载表格邮箱地址:CBZJK_2009@163.COM,密码:721228.
210.哪类人员可以办理异地居住登记手续?
答:办理异地居住登记手续的人员必须是长期在异地居住的医保退休参保人员;如果是在异地及本地不定期居住的医保退休参保人员,建议不必办理异地居住登记手续。
211.办理异地登记手续人员个人账户金额如何结算?
答:办理异地登记手续的人员,其个人账户金额将在次年的一月份全部结算出来,委托中国邮政储蓄银行,将金额打入异地居住登记人员中国邮政储蓄存折内。一卡通工程实施后区内居住人员,其个人账户金额将打入全区统一发放的社会保障卡内,区外居住人员仍然将个人账户金额打入其中国邮政储蓄存折内。
212.办理异地登记手续人员个人账户金额与本地持医保卡人员金额一致吗?
答:两者一致。办理异地登记手续人员在次年一月份将其上年个人账户余额结算出来打入异地登记人员中国邮邮政存折内,本地人员持医保卡在医保定点医疗机构就医购药,打入金额都是按照石嘴山市医保个人账户拔拔规定执行的。不论是异地还是本地参保人员,退休工资高个人账户金额就高,其中国邮政存折或医保卡上金额就高;退休工资低个人账户金额就低,其中国邮政存折或医保卡上金额就低。
213.请问办理异地手续后,可以拿中国邮政存折到医保定点药店及医院购药吗?
答:办理异地登记手续人员,其个人账户金额是委托中国邮政储蓄银行代为发放,参保人员可以到邮政银行取现金,再到药店或医院就医、购药,但不能直接持存折到医保协议药点和医院就医购药。
214.城镇职工基本医疗保险能够转移接续吗?
答:目前全区城镇职工医疗保险参保信息数据还不能共享,如果参保职工需要,可以为需要转出的参保人员出具纸质转移凭证,但参保数据信息不能转移;待到全区医保信息数据联网后,参保人员医保信息数据就可以进行转移。如果是转去区外,也只能为参保人员出具纸质参保证明,参保信息数据不能转移,目前还没有和区外任何一家统筹地区联网,如果以后联网可以将参保人员各项社会保险参保信息数据进行转移。
215.请问在别的地方参加城镇职工基本医疗保险的年限在本市认吗?
答:参加城镇职工基本医疗保险的职工,在别的统筹地区参保缴费的年限,待到参保职工转医保退休时,凭原参保地区医疗保险经办机构开具的缴费年限证明,为参保职工累计计算实际缴费年限。
216.在社区办理的医保和在单位办理的医保有什么区别?
答:在社区办理的医保是城乡居民医疗保险,在单位办理的是城镇职工基本医疗保险,参保人群不一样,缴费及待遇都不一样。如果是个体灵活就业人员或在单位工作人员,都应该办理城镇职工基本医疗保险;如果是没工作的人员或学生儿童都应该办理城乡居民基本医疗保险。职工医疗保险缴费比例高、保障的待遇也高,而且缴费年限累计计算;居民医疗保险缴费比例低,享受待遇也略低,缴费一年就保障待遇一年,不缴费不享受待遇。
217.请问参保人员信息表是否可以下载?可以网上申报吗?
答:参保人员各类申报表下载邮箱地址是:CBZJK_2009@163.COM密码721228。不能网上申报,参保人员增加或减少变更涉及到参保人员切身利益,需要参保单位填写正规的社会保险申报表并加盖单位公章。
218.我市城镇职工医疗保险门诊大病有哪些?
答: 1.高血压;2.糖尿病;3.冠心病;4.恶性肿瘤放疗或药物治疗;5.器官移植术后抗排斥治疗;6.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型);7.肝硬化;8.透析治疗;9.慢性肾脏病(慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症);10.心脏支架植入术后抗血小板聚集治疗; 11.类风湿关节炎; 12.精神病。
219.我市城镇职工基本医疗保险门诊大病申请需要提供哪些资料?
答:患门诊大病的城镇职工基本医疗保险异地居住人员,需持医保证、近期一寸彩色免冠照片,所居住地二级以上(含二级)医疗机构开具门诊病历或住院小结、相关检查或化验报告单等材料,填写《石嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表》;患精神病的参保职工,需持近期的二级以上(含二级)精神病专科医疗机构开具的疾病诊断证明材料、医保证、近期一寸彩色免冠照片,到精神专科医疗机构填写《石嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表》,经市(县)医保经办机构审核、备案后,对符合门诊大病条件的发放《门诊大病处方本》,方可享受门诊大病待遇。
患有门诊大病的异地居住人员可持上述资料,到市、县医保中心填写《石嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表》,对符合门诊大病条件的发放《门诊大病处方本》,方可享受门诊大病待遇。
220.我市城镇职工门诊大病的起付标准和支付比例是如何规定的?
答:基本医疗保险门诊大病起付标准为300元,患2种或2种以上的门诊大病的不增加起付额标准。城镇职工基本医疗保险门诊大病起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用支付比例为70%;对恶性肿瘤放疗或药物治疗、器官移植术后抗排斥治疗、透析治疗、重度精神病报销比例提高5%。
221.同时患两种或两种以上门诊大病的起付额是如何规定的?
答:基本医疗保险门诊大病起付标准为300元,患2种或2种以上的门诊大病的不增加起付额标准。
222.对于选定的医疗机构没有患者所需的门诊大病的治疗药物如何办理申报审批手续?
答:门诊大病患者在选定的医疗机构就医时,如医疗机构没有患者所需的门诊大病的治疗药物,由医疗机构提出书面说明,经医疗机构医保科同意后,报市、县医保中心审核同意后,可在其他医疗机构购药。
223.患有门诊大病城镇职工参保人员在本市协议医疗机构如何就医结算?
答:患有门诊大病镇职工参保人员,持《门诊大病处方本》、医疗保险卡,到选定的医疗机构就医,患者只需承担个人支付部分医疗费用,剩余医疗保险基金支付部分由市、县医保经办机构与医疗机构进行结算。
224.异地居住的参保职工办理门诊大病如何就医结算?
答:办理门诊大病的参保职工,持在我市办理的《门诊大病处方本》,在选定的医疗机构就医,每年年底,携带《门诊大病处方本》、医疗发票、患者本人身份证复印件、患者本人宁夏境内的中国银行存折复印件,到市、县医保中心审核、结算。
225.石嘴山市城镇职工住院基本医疗保险起付标准、报销比例和年度内最高支付限额是如何规定的?
答: 住院起付标准一级医院(含社区卫生服务中心)200元、二级医院400元、三级医院700元。同级别医院住院的,二次住院起付额不变。向上一级医院转院的,住院起付额按补差收取(批转院时间超过5天以上的;未在上一级医院住院的,住院起付额按照上一级医院住院起付额标准收取)。起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用,医疗保险统筹基金分别按以下比例支付:一级医院(含社区卫生服务中心)90%、二级医院80%、三级医院70%;对年度内基本医疗保险统筹基金支出超过3万元以上部分,由大额医疗补助基金按85%比例支付,年度内城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险最高支付限额为18万元。
226.我市城镇职工医保门诊大病各病种年度最高支付限额是多少?
答:统筹基金支付的门诊大病医疗费用,一并计算在统筹基金年度累计最高支付限额内;患两种或两种以上门诊大病的,可同时申请认定,经认定符合门诊大病享受条件的,按支付限额最高的门诊大病病种进行核算。市医保中心可根据基金运行情况及医疗消费情况适时进行调整并公布。
227.参保患者在我市的协议医疗机构住院如何就医结算?
答:参保患者因病确需在我市的协议医疗机构住院治疗的,参保人员须持医疗保险证、医疗保险卡,办理入院手续后,到医疗机构的医保科办理医保手续,方可享受医疗保险待遇。参保患者出院后,个人只需承担个人支付部分费用,剩余由统筹基金支付的,市、县医保中心与协议医疗机构按时结算。
228.我市城镇职工因医疗机构治疗条件所限,确需转诊转院就医的,如何办理转诊转院手续?
答:参保患者因病确需转往三级医疗机构诊断治疗的,必须由我市二级定点医疗机构组织专家会诊,并提出转诊、转院意见,需经医疗机构医保科审核、业务副院长签字同意,填写《石嘴山市基本医疗保险转诊转院申请表》,可转至区内的三级医疗机构。
因病确需转往区外的三级医疗机构诊断治疗,需由区内的三级医疗机构提出转诊、转院意见,经市、县医疗保险中心审核、备案后,可转至区外的三级医疗机构。
229.我市参保职工转诊、转院治疗的报销时,需提供哪些资料?
答:参保职工转诊、转院治疗的报销时,参保患者需提供以下资料:
  (1)转诊参保人员提供《石嘴山市基本医疗保险转诊转院申请表》、检查报告单、医疗发票、费用清单、患者本人身份证复印件、医疗保险证复印件、患者本人宁夏境内的中国银行存折复印件;
  (2)转院参保人员提供《石嘴山市基本医疗保险转诊转院申请表》、医疗发票、费用清单、住院病历复印件、医疗保险证复印件、患者本人身份证复印件、患者本人宁夏境内的中国银行存折复印件。
230.异地居住的参保职工因病住院治疗报销时,需提供哪些资料?
答:提供住院结算发票、费用清单、住院病历复印件、医疗保险证复印件、患者本人身份证复印件、患者本人宁夏境内的中国银行存折复印件。
231.我市长期居住外地参保职工普通门诊就医是否能够报销?
答:不能。长期居住外地的参保职工,到市医保中心办理异地居住就医手续,当年的个人账户余额在次年3-5月转入本人所开的宁夏境内的邮政储蓄存折中。今后,每年3-5月,上一年度个人账户资金全部转入邮政储蓄存折中,因此门诊医疗费用不再报销。
232.我市城镇职工大病补充医疗保险结算是如何规定的?
答:城镇职工目录范围内超过基本医疗保险统筹基金支付限额3万元以上进入大病医疗保险统筹基金结算,报销比例为85%,年度最高支付限额15万元。
233.我市城镇职工如何进行普通门诊的就医和购药?
答:参保人员需门诊就医时,持医保卡到协议医疗机构就医和购药,或凭外配处方到定点药店刷卡购药,符合医保政策规定的普通门诊费用从个人帐户中支付,帐户不足部分由个人现金支付。
234.参加公务员医疗补助的人员,住院医疗费用和门诊大病是否能够享受公务员补助?
答:可以。住院及门诊大病医疗费用补助政策按照2%和6%缴费参加公务员医疗补助的单位,参保人员住院和门诊大病的医疗费用,在起付标准以上最高支付限额以下符合医保政策规定的费用由公务员医疗补助分别报销10%和15%,对于医疗照顾人员(包括事业机关单位副处级别以上和高级技术职称以上人员)在此基础上再分别提高3%和5%。
235.我市公务员医疗补助如何结算?
答:目前,我市参加公务员补助的人员,可持住院医疗发票、医疗保险证复印件、患者本人身份证复印件、患者本人宁夏境内中国银行存折材料、具有副处以上或副高以上职称的由本人提供相关证明材料,到市医保中心按政策规定结算。
236.二级医疗机构转往三级医疗机构起付额如何规定的?
答:因病由二级级医疗机构转往三级医疗机构的,住院起付额按补差,批转院时间超过5个工作日的,住院起付额按三级医疗机构标准。
237.同级转院的起付额是如何规定的?
答:区内三级医疗机构转往区外三级医疗机构住院治疗的,在5个工作日内住院治疗的,不收住院起付额;超过5个工作日以上的,转入医疗机构住院起付额按全额收取。
238.在自治区外就医,转诊转院手续应当怎么办理?
答:由我市二级定点医疗机构组织会诊,提出转诊、转院意见,经医保科审核、业务副院长签字后方可转诊、转院,方可到银川三级医院就医,经银川三级医院提出转诊、转院一级,经我医保中心审核签字盖章后方可转诊宁夏区外上级医院就医。
239.在外地突发疾病能报销吗?
答:在外地突发急诊急救,危及生命在外地就医,参保患者先全额垫付医疗费用,结算发票、费用清单、住院病历复印件、医疗保险证复印件、患者本人身份证复印件、患者本人宁夏境内的中国银行存折复印件,到市、县医保中心报销。
240.生育报销有没有公务员补助?
答:根据现有政策,参保人员生育医疗报销不参与公务员补助。
241.异地居住的参保职工人在外地住院,如何办理报销手续?
答:可以将报销材料准备齐全后给予原单位退休办或是亲戚朋友代理办理。
242.在没有办理门诊大病之前的门诊发票可以报销吗?
答:不可以,门诊大病自办理当日享受门诊大病医疗待遇。
243.住院中和住院以后复查门诊费用可以报销吗?
答:根据现有政策,享受门诊大病治疗待遇的参保患者,因病情需要住院治疗的,自入院之日起门诊治疗待遇中止。因其他疾病住院的,规定病种的门诊医疗待遇可不中止,但住院期间不得重复使用门诊治疗规定病种的药物。
244.异地住院怎么才能收到报销后的费用?
答:为了方便异地收取报销费用,报销后的费用将会存到之前预留的银行存折账号里。
245.跨年度住院起付额是如何规定的?
答:参保人员跨年度住院的,定点医疗机构应在每年的12月31日为住院参保人员办理住院中途住院结算手续,次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准,次年不再负担起付标准费用,上年未超过起付标准的,上年医疗费计入次年累计计算。
246.不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围?
答:参保人员因打架斗殴、酗酒闹事等违法犯罪行为和交通事故、医疗事故、自伤、自残、自杀、他人故意伤害等情况所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
247.医疗费用依法应由第三人负担,但第三人拒不支付的,可以由基本医疗保险基金支付吗?
答:可以。依据《社会保险法》第30条第2款的规定,“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”
248.医疗机构为参保人员提供医疗服务的,应当履行哪些义务?
答:依据《社会保险法》第31条的规定,“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”
249.什么是基本医疗保险个人账户?
答:基本医疗保险个人账户主要是用于门诊治疗、定点零售药店购药或支付应当自付医疗费用的专门账户。主要由三部分组成,即个人缴费部分、单位缴费按规定划人个人账户部分、个人账户基金利息。个人账户主要用于门诊,解决小额医疗费用,统筹基金主要用于住院,解决大额医疗费用。个人账户只能用于参保人本人的医疗费用支出,可以结转使用和继承。
250.什么是统筹基金的起付标准?
答:是指职工患病住院统筹基金支付时,先由个人账户或个人自付的医疗费用额度,也叫“起付线”。设置统筹基金起付标准的目的,主要是考虑统筹基金的承受能力,保证收支平衡,解决“门诊挤住院”、“小病大养”等问题。
251.什么是统筹基金的最高支付限额?
答:是指在一个年度内统筹基金所能支付医疗费用的最高限额,通常称之为“封顶线”。设置统筹基金最高支付限额的目的,主要是为了保证统筹基金能够支付绝大多数职工的住院医疗费用,防止统筹基金超额支出,遏制浪费。
252.什么是城镇基本医疗保险的“三个目录”?
答:主要指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录医疗服务设施范围和支付标准。
253.基本医疗保险的“两个定点”指什么?
答:指基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。
254.职工医保参保人员如何就医购药?
答:参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可到定点零售药店购药。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的费用,除符合有关规定外,基本医疗保险基金不予支付。
255.城乡居民基本医疗保险参保对象有哪些?
答:具有我市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民;在我市大中专及职业技术院校就读的在校学生;在我市长期投资经商和务工的外省区人员的未成年子女;国家和自治区另行规定的其他人员都可以参加城乡居民基本医疗保险。
256.首次参保人员如何办理城乡居民医疗保险参保登记手续?
答:新参保居民携带户口本、二代身份证、一寸近期免冠照片到居住地居委会、村委会、街道办事处(乡镇)办理参保登记手续。
257.续保居民如何缴纳城乡居民医疗保险费?
答:已办理参保登记的人员可持户口本、居民二代身份证、或社会保障卡直接到指定银行自愿选择缴费档次,城镇成年居民选择二档以上缴费标准缴费,农村居民可选择一、二、三档缴费标准缴费。
258.城乡居民医疗保险政策中特困人员是指哪些人?
答:低保人员、三级中度残疾人员、二级以上重残人员、农村五保人员、城镇三无人员、享受高龄津贴人员。
259.特困人员如何缴纳城乡居民医疗保险费?
答:参保人员在缴费之前,特困人员持低保证、残疾证及身份证(或社保卡)到乡镇(村委会)、街道(社区)民生服务中心核定人员身份,持身份证或社保卡到指定银行缴费。
260.城乡居民医疗保险对未成年人和在校大学生缴费和待遇有哪些优惠政策?
答:未成年人和在校大学生可以选择一档或三档缴费,其中按一档标准缴费后,享受二档基本医疗保险待遇。
261.城乡居民基本医疗保险保障范围有哪些?
答:城乡居民基本医疗保险保障范围包括:住院保障、门诊保障、生育保障、意外伤害医疗(交通事故除外)等保障范围。
262.参加城乡居民医疗保险人员因病如何办理住院手续?
答:参保人员因病住院治疗,需携带身份证、当年缴费票据、社会保障卡和医疗保险证,到本市的医疗机构医保科,办理医保手续,出院时,可在就诊医疗机构即时结算。
263.参加居民医疗保险人员因病转诊转院就医报销时,需要提供哪些手续?
答:我市医疗机构因治疗条件受限,居民转院到区内的三级医疗机构就医的,由我市二级医疗机构开具转院证明,如需到区外的三级医疗机构就医的,经区内三级医疗机构开具转院证明,参保患者出院后携带出院证、缴费票、住院发票、费用清单、转院单、住院病历复印件、医疗保险证、身份证或户口本复印件到本辖区医保经办机构办理报销。
264.参保居民一个医保年度内发生多次住院,住院起付标准是否能降低?
答:可以。参保居民在一个医保年度内发生两次以上住院的,从第二次住院起,起付标准每次按70%计算。
265.参保居民可以享受哪些门诊待遇?
答:参保居民可以享受门诊大病和门诊统筹。
266.城乡居民医疗保险门诊大病有哪些病种?
答:我市城乡居民基本医疗保险门诊大病包括:高血压、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤的放疗和药物治疗、器官移植术后抗排异治疗、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)、肝硬化、透析治疗、慢性肾脏病、类风湿性关节炎、精神病、小儿脑性瘫痪、儿童支气管哮喘、心脏支架植入术后(抗血小板聚集治疗)。
267.参保居民如何办理门诊大病手续?
答:患有门诊大病病种的参保人员,持医疗保险证、社会保障卡、当年的缴费凭据、近期与门诊大病病种相关的门诊病历或住院小结、有关检验、检查报告单,近期免冠彩色2寸照片2张等材料,到我市二级定点医疗机构领取填写《石嘴山市基本医疗保险门诊大病申报表》;患精神分裂症的参保居民,需持二级精神病专科医院的疾病诊断证明材料,到我市定点精神病专科医院领取填写《石嘴山市基本医疗保险门诊大病申报表》。参保人员持上述资料到辖区经办机构办理审批手续后,选定就诊医疗机构,当日可享受门诊大病待遇。
268.城乡居民医疗保险门诊大病报销是如何规定的?
答:门诊大病起付标准为300元, 按照一、二、三档缴费,起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例分别提高到45%、55%、60%,门诊大病统筹年度最高支付限额与统筹基金年度最高支付限额捆绑使用。
269.城乡居民医疗保险门诊统筹报销是如何规定的?
答:在社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医,符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为55%;在社区卫生服务站和村卫生室就医,符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为65%,年度最高支付限额为300元。
270.参保居民可在哪些医疗机构就医,享受门诊统筹政策?
答:参保居民持社会保障卡、身份证或医疗保险证可就近选择一家社区卫生服务中心或社区卫生服务站,乡镇卫生院或村卫生室就医。
271.儿童重大疾病保障范围有哪些?
答:具有宁夏户籍,患有急性淋巴细胞白血并、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄的0-14周岁(含14周岁)参加基本医疗保险的城乡儿童。
272.儿童重大疾病政策的保障内容有哪些?
答:对保障范围内的急性淋巴细胞白血并和急性早幼粒细胞白血病患儿,实施住院规范化治疗。对保障范围内的先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄患儿,具备手术指征的,全部实施手术治疗。
273.患重大疾病的儿童可在哪家协议医疗机构住院治疗?
答:根据医疗服务能力,首批确定自治区人民医院、宁夏医科大学总院(含心血管病医院)2家医疗机构作为儿童重大疾病医疗保障定点救治医疗机构。
274.如何办理儿童重大疾病手续?
答:确诊的患儿携带定点医院的疾病诊断证明、相关检查报告单、户口本、医保本(社保卡)、医保缴费发票原件及复印件,到市医保中心办理申请及审核手续。
275.儿童重大疾病报销政策是如何规定的?
答:对于保障范围内的住院费用,基本医疗保险基金补偿最高限价内住院费用的70%,个人负担剩余的30%。
276.学生儿童意外伤害门诊报销是如何规定的?
答:无第三方责任的儿童意外伤害,门诊就诊发生的医疗费用,符合政策范围的医疗费用起付标准100元,起付标准以上的医疗费用报销80%,年度内统筹基金最高支付1500元。
277.儿童意外伤害办理报销,需携带哪些资料?
答:办理报销时,参保居民携带医疗保险证、社会保障卡、门诊病历、事情经过、居委会或学校证明、门诊发票、检查报告单、身份证或户口簿等资料到本辖区医保经办机构办理报销。
278.筹资年度内出生的婴儿是否能够享受城乡居民医疗保险待遇?
答:可以。筹资年度内出生的婴儿,其母亲已参保的,可用其母亲的姓名享受医疗保险待遇。
279.城乡居民基本医疗保险的参保缴费期是什么时候?
答:城乡居民基本医疗保险每年9月1日至12月31日为下一年度城乡居民参保缴费期,不得中途补办或退保,每年元月1日至12月31日为一个参保年度。
280、参保母亲如何享受生育保障?医保年度内出生的婴儿能否享受医疗保障?
答:参保城乡居民住院分娩生育的,其符合规定的医疗费用按住院待遇由医疗保险基金支付。属于自治区“四免一救助”政策范围的农村居民,按自治区“四免一救助”政策执行。在一个医保年度内出生的婴儿,其母亲已参保的,可用其母亲的姓名享受医疗保险待遇。
281.参保居民发生意外伤害,能否进行报销?
答:参保居民发生无第三方责任意外伤害的,其符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用由医疗保险基金支付。
282.参保居民同时参加城乡居民基本医疗保险和商业保险的,如何进行报销?
答:对同时参加城乡居民基本医疗保险和商业保险的居民,发生医疗费用后,分别按城乡居民基本医疗保险和商业保险规定报销比例报销,享受待遇。
283.参保居民如何享受民政部门的医疗救助?
答:符合城乡医疗救助条件的参保居民,在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上,可以按《宁夏城市医疗救助办法(试行)》和《宁夏农村医疗救助办法(试行)》规定的程序向民政部门申请医疗救助,享受相应医疗救助待遇。
284.如何加强城乡居民就医服务管理?
答:一是加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区医疗卫生服务机构建设,推进公立医院改革试点,实现医疗卫生服务下沉,加强基层医疗卫生服务机构和网络建设,建立“小病在基层,大病进医院,康复回基层”的分级诊疗、就医首诊制和双向转诊就医管理模式。二是实行全区统一的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和医用耗材目录。三是将国家和自治区基本药物全部纳入医保报销范围且报销比例明显高于非基本药物,并采取购买服务的方式,由医保基金对基层医疗机构销售基本药物给予补偿。四是对于医疗机构出具的医学检查结果,同一级别的医疗机构应当互认,减轻参保人员的就医成本。
285.什么是总额预付结算?
答:总额预付结算是指由医疗保险机构与医疗供方协商确定某一医疗供方每一阶段(一年或一季度)的总额预算,医疗保险机构在支付费用时,不论供方实际发生的费用是多少,都以这个预算数作为支付的最高限度,对费用支付实行强制控制,同时明确医疗供方对保险范围内的所有病人必须提供规定标准的医疗服务。
286.什么是按病种结算?
答:按病种结算是指按照国际统一的疾病诊断分类标准(ICD-10分类标准),制定疾病的临床路径,依照临床路径,经科学合理测算确定医疗成本,制定病种费用,由医疗保险机构与定点医疗机构进行结算的一种方式。
287.什么是按人头付费?
答:按人头付费是指定点医疗机构按照承担服务的医疗保险对象的人数和每个人的偿付定额标准,并明确其承担的医疗服务项目内容,由医疗保险经办机构按照协议规定向定点医疗机构支付的固定费用。此间医院对参保对象提供协议约定的医疗服务均不再另行收费。在普通门诊管理中比较适用按人头付费的办法,可以调动定点医疗机构主动管理的积极性,有效控制医疗费用,也可以减轻医疗保险经办机构监管的工作量。
288.城乡居民基本医疗保险统筹层次是如何规定的?
答:为提高基金使用效率,降低基金运行风险,增强政策的公平性,规定城乡居民基本医疗保险要实行地市级统筹,实行统一政策、统一管理、分级负责、分级经办、预算考核。同时建立考核奖惩机制,充分调动市县工作的积极性,明确各级政府及相关部门的职责。
289.怎样加强城乡居民基本医疗保险基金管理?
答:一是城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独列账。二是各级财政和人力资源社会保障部门要按照社会保险基金管理有关规定,建立健全财务会计制度、基金预算制度和基金审计制度。三是要按照“收支两条线”的管理原则,加强基金管理的规范化和制度化,探索建立基金风险防范和调剂机制,确保基金安全。
290.离休干部住院报销医药费需要提供哪些材料?
答:需要提供的材料如下:1.医疗证;2.住院发票;3.费用明细清单及比例清单;4.完整的病历(包括出院证、疾病诊断证明书、出院记录、住院病案首页、首次病程记录、化验单、长期及临时医嘱单);并在石嘴山市社保局旁边的中国银行开户,把存折复印件和身份证复印件及上述材料一并送至医保中心。
291.我市的离休干部门诊、住院协议医疗服务机构有哪几家?
答:离休干部协议医疗机构有:石嘴山市第一人民医院、石嘴山市第二人民医院。
292.离休干部报销医药费有时间限定吗?
答:离休干部医疗费用每月分两次结算,分别是每月10日与20日,节假日顺延。
293.离休干部医疗费用是全额报销吗?
答:离休干部医疗费用报销是除“三项目录”中的丁类药品(属于“否”的检查治疗项目)全额报销。
294.离休干部门诊开药有何规定?
答:每次门诊不得开与本次病情无关的药品;药品范围按照《基本医疗保险药品目录》执行,目录外药品不予报销;麻醉、毒品、限制性、剧毒品处方遵照国家有关规定执行。
295.离休干部门诊开药有数量限制吗?
答:急性病限3-5日量,慢性病限7-10日量。
296.异地安置的离休干部医药费用管理有何规定?
答:异地安置的离休干部应就近选择1-2家当地基本医疗保险定点医疗服务机构门诊就医或购药,医药费由本人现金垫付,持原始发票、门诊处方、门诊病历、检验报告单、中国银行开户复印件、身份证复印件到医保中心(或邮寄)审核报销。
297.对协议医疗机构的违规行为是如何界定的?
答:一般违规行为主要包括:一是未按规定检查医保证,为违规使用医保证的个人提供医保费用结算;二是重复挂号、重复检查、无指征化验检查、治疗、分解住院;三是超量用药、重复用药、超限制用药,或分解、更改处方;四是重复收费、分解收费、超标准收费或自定标准收费;五是机构合并或机构性质、执业地址、核定床位、经营范围等发生变更,未经审批擅自实施医保联网结算。
298.对个人违反医保规定的行为是如何界定的?
答:个人违反医保规定的行为包括:一是将本人的医保证出借给他人使用;二是冒用他人医保凭证或者伪造、变造医保证,进行就医并结算费用;三是通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式,进行医保结算;四是变卖由医保费用购买的药品;五是采取其他损害医保基金的方式,进行医保费用结算的。
299.医保卡丢失被刷后药店是否有责任?
答:IC卡100元以上医保刷卡,药店必须要登记消费者身份证号码、家庭住址及电话号码,如药店无相关登记,应要求其赔偿部分金额,而由于持卡人没有对医保卡设置密码及在医保卡丢失后没有及时挂失,所造成的损失应由持卡人本人承担。